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酒気帯びの有無はありますか？

運転者の疾病、疲労等の状況はありますか？

日常点検の状況

その他必要な事項
（免許証、検査証、乗務記録、チャート紙等の携行状況等）

睡眠がとれていますか？

自動車、道路及び運行の状況

交代運転者に対する通告

その他必要な事項（事故・違反・乗客の異常、遺失物等の有無及び乗務記録・チャート紙等の記載状況等）

その他報告事項があればご記入ください

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